Cuestionario de elegibilidad del paciente INFORMACIÓN PERSONAL Procedimiento —Por favor, elige una opción—Manga GástricaManga Gástrica (Incisión Única)Plicatura GástricaBypass GástricoMini Bypass GástricoBanda GástricaBalón Gástrico (Orbera)Balón Gástrico (Remoción Orbera)Balón Gástrico (Spatz3)Balón Gástrico (Ajuste Spatz3)Balón Gástrico (Eliminación de Spatz3)Interruptor DuodenalManga a Mini Bypass Gástrico (Revisión)Re-Manga (Revisión)Banda a Mini Bypass Gástrico (Revisión)Banda a Manga (revisión)RE-Bypass (Revisión)Bari-Clip Nombre completo Correo electrónico Género Edad Estatura Peso IMC Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Teléfono Dirección Ciudad Estado Código postal OTRA INFORMACIÓN Lo máximo que ha pesado Fecha de lo máximo que ha pesado Fecha de la cirugía (dd/mm/aaaa) Lista de todas las medicinas y alergias Nombre de la persona a contactar en caso de emergencia Teléfono de emergencia CUESTIONARIO Tiene algún problema físico o médico (ej. apnea del sueño, hipertensión arterial, diabetes, colesterol alto, enfermedades en sangre, desórdenes neurológicos, etc.) SíNo Por favor menciónelos Si aplica, enliste los nombres de sus medicamentos junto con sus dosis y la razón por la que los toma ¿En su familia hay antecedente de diabetes, cáncer y/o hipertensión? SíNo Enliste cuáles ¿Ha tenido alguna cirugía (es decir de vesícula biliar, apéndice, hernia, corazón, etc.)? SíNo Por favor describa ¿Tiene alguna reacción adversa a la anestesia? SíNo Por favor describa ¿Tiene dentaduras postizas, implantes dentales o tapas? SíNo Por favor describa ¿Tiene hijos? SíNo ¿Cuántos? ¿Tiene periodos abundantes? SíNo ¿Fuma? SíNo ¿Consume bebidas alcohólicas? SíNo ¿Consume drogas? SíNo PARA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS, INDIQUE "SÍ" "NO" O "NO SÉ". Aspirina (Excedrin, Anacin, Bufferin) SíNoNo sé Anticoagulantes (medicamento para adelgazar la sangre) SíNoNo sé Propanol verapamilo (medicamentos para el ritmo cardíaco) SíNoNo sé Diuréticos (pastillas de agua) SíNoNo sé Medicamentos antihipertensivos (pastillas para la presión arterial) SíNoNo sé Digitalis (pastillas para el corazón) SíNoNo sé Esteroides (prednisona, cortisona) SíNoNo sé ¿Alguna vez ha sido tratado de cáncer con quimioterapia o radioterapia? SíNoNo sé Hígado (por ejemplo, cirrosis, hepatitis, ictericia amarilla) SíNoNo sé Riñones (infección, cálculos, insuficiencia) SíNoNo sé Bazo SíNoNo sé Sangre (anemia, leucemia) SíNoNo sé ¿Alguna vez usted o alguien en su familia ha tenido un problema grave de sangrado? SíNoNo sé ¿Alguna vez ha tenido sangrado prolongado o inusual por extracciones de dientes, cortes, cirugía o hemorragia nasal? SíNoNo sé ¿Le sangran las encías cuando se lava los dientes? SíNoNo sé ¿Está embarazada? SíNoNo sé ¿Existe la posibilidad de que esté embarazada? SíNoNo sé ¿Le han dicho que tiene diabetes? SíNoNo sé ¿Se despierta para orinar más de una vez en la noche? SíNoNo sé ¿Tiene calambres o dolores musculares? SíNoNo sé ¿Tiene problemas con los pulmones o el pecho? (por ejemplo, dolor en el pecho, latidos cardíacos omitidos, presión arterial alta, fumar uno o más paquetes al día, falta de aliento, enfisema, asma, bronquitis) SíNoNo sé Enumere ¿Tiene tos o gripa con frecuencia? SíNoNo sé ¿Tiene epilepsia o sufre de ataques o convulsiones? SíNoNo sé ¿Tiene problemas de cuello o espalda? SíNoNo sé ¿Está programado para tener una operación? SíNoNo sé Enviar
